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Demande de remboursement

Compte "Gestion de Santé" ou "Coût plus" seulement.
Pour une réclamation à votre assurance collective, veuillez contacter votre employeur afin de transmettre votre déclaration au bon endroit.

Renseignements sur l'assuré(e)



Renseignements sur la demande

Les frais encourus résultent-ils d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle?
Accident de travail ou d’une maladie professionnelle?
A
B
Les frais encourus résultent-ils d’un accident de la route?
Accident de la route?
A
B

Veuillez contacter la CNESST (si accident de travail ou maladie professionnelle) ou la SAAQ (si accident de la route) pour connaître l’admissibilité de ces réclamations auprès de l’un ou l’autre de ces organismes.
Si les frais soumis ne sont pas admissibles à une réclamation à votre régime collectif, joindre une copie de vos factures.
Si les frais soumis sont admissibles à une réclamation à votre régime collectif, joindre le relevé de prestation de votre assureur, qui démontre la portion non-remboursée de votre réclamation initiale.
Si les frais soumis sont pour des soins dentaires, joindre le formulaire normalisé de demande dentaire complété par votre dentiste.

Détails de la réclamation

Réclamation 1

Nom complet

Lien

Date de naissance

Montant

Glissez à cet emplacement toutes les pièces-jointes de la personne concernées.

Souhaitez-vous soumettre une nouvelle réclamation?

Souhaitez-vous soumettre une nouvelle réclamation?_1
A
B
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Le montant total des réclamations est de CAD$

Attestation d'exactitude

Adhésion au dépôt préautorisé

Copie électronique du spécimen chèque (Uniquement lors de votre première réclamation)
En envoyant un spécimen de chèque, j’autorise SAGE Assurances et rentes collectives à déposer mes prestations dans mon compte bancaire.